Contoh google form konsep kuesioner

📊 SECTION 1: PROFIL RESPONDEN (8 Item)

1. Jenis Kelamin
Multiple Choice
□ Pria □ Wanita □ Lainnya □ Tidak ingin menyebutkan

2. Usia
Multiple Choice
□ <25 □ 25-34 □ 35-44 □ 45-54 □ 55-64 □ ≥65 tahun

3. Pendidikan Terakhir
Multiple Choice
□ SD □ SMP □ SMA/SMK □ Diploma □ S1 □ S2/S3

4. Pekerjaan
Multiple Choice
□ Tidak bekerja □ Wiraswasta □ Pegawai swasta
□ PNS/TNI/POLRI □ Petani/Nelayan □ Pensiun □ Lainnya

5. Status IMT Saat Ini (Pilih berdasarkan pengukuran terakhir)
Multiple Choice
□ <18.5 Kurus □ 18.5-22.9 Normal □ 23-27.5 Overweight □ >27.5 Obesitas[extranet.who]​

6. Status BPJS Kesehatan
Multiple Choice
□ Ya, Kelas 1 □ Ya, Kelas 2 □ Ya, Kelas 3
□ Ya, Penerima Bantuan Iuran (PBI) □ Tidak peserta BPJS

7. Pendapatan Rumah Tangga Bulanan
Multiple Choice
□ <Rp2 juta □ Rp2-5 juta □ Rp5-10 juta
□ Rp10-20 juta □ >Rp20 juta □ Tidak tetap

8. Lokasi Domisili
Multiple Choice
□ Semarang Kota □ Semarang Kabupaten □ Pati
□ Jawa Tengah lain □ Luar Jawa Tengah

---

🏥 SECTION 2: PENGGUNAAN LAYANAN KESEHATAN

9. Frekuensi kunjungan kesehatan 12 bulan terakhir akibat obesitas/komorbiditas
Multiple Choice
□ 0 kali □ 1-3 kali □ 4-6 kali □ 7-10 kali □ >10 kali[journal.unhas.ac]​

10. Persentase biaya pengobatan ditanggung BPJS/subsidi pemerintah
Multiple Choice
□ 0% □ 1-25% □ 26-50% □ 51-75% □ >75%[atlantis-press]​

---

💰 SECTION 3: BEBAN EKONOMI

11. Estimasi biaya kesehatan pribadi per tahun (out-of-pocket)
Multiple Choice
□ <Rp1 juta □ Rp1-5 juta □ Rp5-10 juta □ Rp10-20 juta □ >Rp20 juta[ipb.ac]​

12. Hari kerja/aktivitas hilang per tahun akibat obesitas
Multiple Choice
□ 0 hari □ 1-4 hari □ 5-10 hari □ 11-20 hari □ >20 hari[pmc.ncbi.nlm.nih]​

---

🧠 SECTION 4: PERSEPSI DAMPAK (Skala Likert 1-5)

13. "Obesitas saya berkontribusi signifikan terhadap beban BPJS nasional"
Linear Scale | 1=Sangat Tidak Setuju | 5=Sangat Setuju [jamanetwork]​

14. "Gaya hidup tidak sehat meningkatkan klaim subsidi saya"
Linear Scale | 1=Sangat Tidak Setuju | 5=Sangat Setuju [sciencedirect]​

15. "Program pencegahan obesitas nasional efektif"
Linear Scale | 1=Sangat Tidak Setuju | 5=Sangat Setuju [extranet.who]​

16. "Saya bersedia ubah gaya hidup kurangi subsidi"
Linear Scale | 1=Sangat Tidak Setuju | 5=Sangat Setuju [atlantis-press]​

---

📈 ANALISIS OTOMATIS (Google Sheets Formula)

Skor Total Persepsi: =SUM(Q13:Q16)
Kategori Risiko:

text
Skor 4-8 = Rendah
Skor 9-12 = Sedang  
Skor 13-16 = Tinggi → Beban subsidi signifikan

Segmentasi Target:

text
PBI + Obesitas + >10 kunjungan = Prioritas 1
Kelas 3 + >Rp5 juta out-of-pocket = Prioritas 2

🎨 Tips Desain Google Forms

text
🟢 Theme: Hijau kesehatan (#4CAF50)
🔴 Accent: Merah peringatan (#F44336) 
📱 Mobile-friendly: ✅
⏱️ Estimasi: 4-5 menit
🎯 Target responden: 100-200 orang

Kuesioner siap deploy! Cocok untuk puskesmas Semarang, RSUD Pati, atau komunitas BPJS. Data profil lengkap memungkinkan analisis stratified dan publikasi jurnal berkualitas tinggi.[pmc.ncbi.nlm.nih]​